クリニックの一日

手足口病は、ウイルスの病気で、たやすく感染する病気です。
治ってからも、ウイルスは排泄され続けるので、流行阻止の目的での登園禁止や、登校禁止の対象にはなっていません。

国立感染症研究所　感染症情報センター↓
http://idsc.nih.go.jp/disease/hfmd/about.html

いつまで、保育園を休まなければならないですか？と聞かれて、
「登園禁止の病気ではないので、患者本人の状態がよければ、登園してかまいません。」とお話しますが、保育園では、発疹がある間休んでほしいといわれることが多いようです。
保育園の先生方も、流行阻止の効果はないとわかっていても、「ほかの保護者の方から、発疹のある子が登園しているとクレームが来るので、なるべく休ませてほしい」ということのようです。
お互い様の部分もあることだし、この病気について、もっと理解をしてもらうように、啓蒙が必要と思いました。

麻疹の患者は、このところ、診たことがないので、
きちんと診断できるかどうか、とても不安。

症状的には、罹り始めはインフルエンザと似ているので、
まだインフルエンザが流行している今だと、より一層、
困ってしまう。
発疹が出て初めてわかると思うが、
それまでに、周囲に感染させてしまうことになると思う。

予防接種をしていない小さな子どもには、
再度、予防接種を呼びかけようと思う。

↓↓
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仙台市内でもはしか急増、大流行の兆し　ワクチンの予防接種呼びかけ

記事：毎日新聞社　【2007年4月26日】

　◇免疫力なければ空気感染

　関東地方で集団発生し、大流行の兆しが出ているはしか（麻疹（ましん））の感染者が、仙台市内でも急増している。成人患者が多いのが特徴で、すでに最近の年間患者数を上回るペースで推移している。はしかは例年４-６月が流行のピーク。市はワクチンの未接種や未罹患（りかん）者に予防接種を呼びかけている。

　はしかは感染力が強く、免疫がなければほぼ空気感染してしまう。感染から約１０日で３８度前後の発熱、せき、鼻水など風邪に似た症状がみられ、２-３日続いた後３９度以上の高熱と発疹（ほっしん）が出る。重症だと肺炎や中耳炎などの合併症が起こり、まれに死に至ることもある。

　市内の定点医療機関における発生数は▽０４年５件（うち成人０件）▽０５年６件（同０件）▽０６年７件（同２件）。今年は１５日までに９件（同８件）に達している。

　予防接種は現在、１歳と小学校入学前の２回、定期接種として受けることになっているが、７８年以前は対象から外れていたため、受けていない成人も多いという。任意の予防接種は自己負担で、おおよそ１万円程度。

　東京都内などでは、患者の集団発生で始業式を遅らせた学校も出ている。

昨日、台風が九州に上陸しました。
こちら天草では、雨は降ったものの、それほどひどい風は吹かず、被害はありませんでした。
でも、喘息を持病に持っている方には、気圧が急激に変化する台風は、曲者です。

普段は吸入薬でコントロールできている成人女性が、重責発作で飛び込んでこられました。
酸素吸入、輸液、ステロイドの輸注、気管支拡張剤の吸入と、慌しく治療開始しましたが、思ったように改善を得られず、救急車で、地域医療センターへ転送しました。

朝から具合が悪かったけれど、無理して仕事に出られたようでした。我慢して、がんばって、本当に悪い状態になって自分では歩けないほどきつくなって、病院へこられました。

喘息は、普段の自己管理が大切ですが、発作が始まってしまったら、我慢したり、自分でがんばってしまうと、命を落としかねない状態になることも。
病院に頼りすぎず、自分でがんばりすぎず、自己管理していくって、ホントに至難の業といえるかもしれません。

何の病気でも、その病気に飲み込まれず、自分の健康を管理するって、大変なこと。
「病は気から。」ともいうけれど、気の問題だけではすまないこともあるし、ホントに”気”だけで病気の状態になることもある。
うーん、難しいですねえ。

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１０ヶ月の男の子。
ろうそくをかじって食べたみたい。と、来院されました。
よかった、ろうそくは心配ありません。

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今日は日曜当番医でした。
保育園で、でんぐり返しをして、床の段差の角で鼻を打ったと、４歳の女の子が来院されました。
受傷時、意識消失はなく、嘔吐も見られなかったとのこと。
診察室では元気で、痛がっている様子もありません。
目と目の間の鼻の付け根のところが少し腫れていて、皮下出血があるようでした。
見た目上は、腫れてはいるためか、特に凹んでいるとか、横にずれているとかの形の異常を認めませんでした。
鼻出血は受傷時もその後もないということであり、又喉の奥をのぞいても、血が流れている様子はありませんでした。
骨折の可能性は低いと思いましたが、子どもの骨は柔らかく、腕など若木骨折というのがあるくらいなので、わかるかな？と思いながら、Ｘ線写真を撮りました。
私にわかるような骨折はありませんでした。
「意識がなくなったりしてないし、嘔吐もないし、鼻出血もないし、鼻水様のものも鼻から垂れてこないし、今の所、頭の心配はしなくていいと思います。
でも、お母さんが心配でしたら、病院へ紹介します。
鼻の骨折に関しては、大きなのがあるとは思いませんが、実際のところ、自分にはわかりません。
もしあったとして、今日すぐ処置をするようなのではないと思います。
今日のところは、患部を冷やして、明日、耳鼻科を受診しましょう。」とお答えしました。
（実際の言葉は、天草弁でですが。）
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14日に本渡へ乳幼児健診に行ってきました。

そのとき、一人のお母さんから、
心配そうに、
「この子のペニスは、小さいのではないですか？」
と質問をされました。

見てみると、
ペニスがあるべきところに、
皮膚の撚れのようにして、
とっても小さなバラの花がちょこんとのっているようにみえました。
ペニスは皮膚の中にうずもれているようでした。

うーん、これだったら、心配するだろうなあ、
とお母さんの心配がわかる気がしました。

でも、たぶん、大丈夫です。

小さなバラの花のところをつまんで、
押し込むようにしました。
すると、しっかり2.5ｃｍくらいのペニスの形が現れました。
「心配ありません。」と自信を持って答えました。


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このところ、又嘔吐下痢がとても多いです。
同じ場所の人に流行するというより、同時多発的に、起っています。
もちろん、感染性がありますから、家族一家全員罹患ということも。
脱水傾向にある方には、哺液していますが、
このところ、午前中の点滴室はいつも満員状態です。

小さい子供だけでなく、大人でも、
便秘気味の人は特に、浣腸をすると、すっと楽になることが多いです。

お腹の動きが悪くて、腸がのたうち回っていますから、
自由に動けない部分があると、つまり便が停滞していると、
腹痛や嘔吐になりやすいのです。

嘔吐を繰り返す子供で、触診してお腹に硬い便を触れるときは、
少しやわらかい便が出るまで、２回３回と浣腸することもあります。
そうすると、結果的にお腹のはれがひいて、機嫌がよくなります。

もう下痢してるという子供でも、お腹の動きが悪いときには、浣腸します。

又、このような胃腸炎のときでも、腸重積が隠れていることがあります。
浣腸は、その鑑別診断にもなるので、一石二鳥です。

とにかく、よく浣腸するクリニックです☆

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先週土曜日の朝7時、「患者さんです。」と看護婦さんの声。
「鼻血が止まらない」と60代の男性。

「朝起きてから、急に鼻血が出始めて、ぜんぜん止まらない」
手も顔も血だらけで、真っ赤に染まったテイッシュがいっぱいでした。
顔色は悪くなく、血圧は180/110mmHgと上昇あり。
高血圧症があり、他所の内科に通院して降圧剤を飲んでおられるとのこと。
「血液サラサラの薬、飲んでおられますか？」と聞いても、「・・・・・」
（後で、奥さんに飲んでいる薬を持ってきてもらい確認しました。
飲んでおられませんでした。）

創傷手当てに使う綿（止血効果あるもの）をつめて様子を見ました。
まったく止まる気配がありません。
どくどく出てくる感じです。
この綿をつめて、小鼻を圧迫すれば、普通の鼻血は、たいていすぐ止まります。

（うーん、血圧が高くて、出てるのかも）
降圧剤の点滴をすることにしました。
約15分で、血圧がほどほど下がり、
どくどく出ていた鼻血が、じわっと出るようになりました。
ゆっくり速度で点滴していましたが、
次の10分で、血圧が１００を切るところまで下がってしまいました。
（ひょえーつ、どうしよう。でも慌てない、慌てない。降圧剤の点滴をすぐ中止。）
鼻からの出血はしっかり止まり、新しい綿花はきれいでした。

でも又、１５分ほどしてから、血圧が上がってきて、鼻からの出血が始まりました。
（これは困った。やっぱり、血圧コントロールと耳鼻科的処置が必要ね。）
救急車で、本渡市の國米耳鼻科へ紹介転院していただきました。

中鼻道の奥の方の動脈性の出血だったそうです。
簡単に止まらなかったはずです。

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78歳女性のYさんは、不整脈をお持ちで、時々心不全になられます。
利尿剤の内服を一時的に増やすと、元の状態に戻られます。
今回も体重が4kg増加し、顔や手足が腫れて来院されました。
利尿剤の内服を増やし、入院していただき経過を見ていました。
体重は順調に減り、食欲も出て、元気になったと喜んでおられました。

そのYさんが、昨日の午前10時頃、ベッドから立ち上がってふらつき転倒、
その後、言葉がはっきりしなくなりました。
右手に力が入らず、問いかけに答えることができません。
顔色は悪くなく、意識ははっきりしておられ、応えようとされていますが、
言葉にならないようでした。





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おたふくかぜが流行しています。
うちのクリニックではどうだったかしらと調べてみました。
昨年の7月から12月までの半年間におたふくかぜと診断した人は、全部で124人でした。
7月2人。
8月3人。
9月18人。
10月31人。
11月47人。
12月23人。
（今年に入ってからは、1週間で5人。）
インフルエンザが流行した11月に最も多くなっていました。
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昨年12月の1歳6ヶ月の乳幼児健診で、1歳8ヶ月の男の子に、停留睾丸（右側のみ）を認めました。その前の乳児後期健診で指摘されて泌尿器科を受診し、「1歳を過ぎても睾丸が降りてこないときは受診してください」と指示を受けておられました。それで、「もう受診されましたか。」と聞くと、「この頃は、早く手術しなくていいって、なってるんですよね。小学校前まで待ってみようかなと思って、だから、受診していません。」とのお答えでした。ここで、思わず、私がひいてしまいました。
「この頃は」というフレーズに、＜えっ、変わったのかしら。確か、2歳までには手術したほうがいいはずだけど・・・。＞と自分の認識が古くなったのかと自分を疑ってしまいました。
そのため、「いいえ、それは間違った認識です。早く受診しましょう。」と言うことができず、「先生の指示があるのですから、とにかく受診しましょう。」と、控えめにしか言えませんでした。

帰ってから、医学書やPUBMED（医療情報）を見直して、やっぱり、早く手術することが勧められてることを確認し、保健婦さんへ、「あのときのお母さんに、早く受診するようにともう一度伝えてください。」と電話しました。

昨日、電子辞書の「家庭の医学」で、＜停留睾丸＞の欄を見てみたら、その中に、
「6歳までに手術すればよく、急いで小さいうちに手術する必要はありません。」という記述を見つけました。
あー、あのお母さんは、きっと「家庭の医学」を読んで、それで自分で判断していたんだと気づきました。
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一家五人の子供たちが焼け死んだ火事のニュースに戦慄しました。
うちのクリニックでも、消火器の設置、消防法による火災報知機の設置、
消防署の方に来ていただいての消防訓練など、
火災に対する備えをしていますが、まだまだと感じました。
早速、消火器の設置台数を増やすことにします。
そして、今年の課題の1つとして、「初期消火を確実にできるスキル」を入れようと思います。
特に当直の看護婦さんには、消火器を使った実際の消火訓練を計画しましょう。

昨日は、小学生の女の子が、他家の繋がれていた犬に咬まれたと来院されました。
その前の日は、成人女性が飼い犬に咬まれたと来院されました。
放し飼いにされている犬も多いですが、自家の犬でも、またよその家の繋がれている犬でも、「犬に咬まれた」とこられます。
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皆さんに、広めてもらいたいエチケットです。

咳をするとき、手で口を覆う、あれです。
これを、せきエチケットというそうです。
これで、インフルエンザなどの流行を少しでも阻止できるのではということです。

今日、インフルエンザと診断した女の子が、咳をゴホゴホしたので、お母さんに、「せきエチケットを教えてあげていただけないでしょうか。」とお願いをしてみました。
にっこり笑って、そうですね。と言ってもらえたのでよかったです。


ほかの人の記事の紹介ばかりで恐縮ですが、耳鼻科医さんの記事をぜひ読んでくださいね。

せきエチケット
http://jibika.exblog.jp/2216547/

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医療者の集まる掲示板で、この一週間もっとも読まれた記事は、１１月１４日の「元担当医に禁固１年求刑　４歳園児割り箸事故」でした。


子供さんを亡くされた親御さんにとっては、その担当医は、「許せない医者、とことん苦しめてやりたい医者」でしょう。その医者が有罪になったからといって、気が済むものでもないでしょう。

でも、私も、「禁固刑って、そんなのあり？」と思ってしまいました。

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12月12日の共同通信社配信の記事です。

「たらい回しされた」「専門外の医師に診察され不安だった」などと批判のあった小児救急医療について、厚生労働省は9日、重症用と軽症用の2種類の病院が連携しながら24時間態勢で診療できるよう整備する方針を固め、同日の全国主管課長会議で都道府県に伝えた。（中略）
今後は、重症に対応し、地域の拠点となる「連携強化病院」と、軽症を主に診察する「連携病院」の2種類を設置。さらに重い場合は大学病院などが診察する。
強化病院には救急に対応できる小児科医を3、4人置き、24時間態勢で、入院も含め治療に当たる。
連携病院は平日日中の救急に対応するほか、休日夜間は既存の急患センターや診療所に医師が出向く。地域の開業医らと協力し、軽症者にも24時間対応を目指す。　
一方で、強化病院に医師や職員を集中させる必要があるため「病院が遠くなる」との不満、不安が生じかねない。厚労省は市町村や住民代表も交えた協議をするよう都道府県に要請。都道府県は2006年度中に具体案を策定し、遅くとも08年度に取りまとめる医療計画に盛り込む。

これを読んで、どう思われますか。
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昨日の夜は、午後の外来が終了（午後７時）し、
夕食を始めたところで、外来に呼ばれました。
炒め物をするところでしたが、やめて、外来へ行きました。

若い男性二人と赤ちゃんが待っていました。
男性は、１人は化膿性咽頭炎、１人は、感染性胃腸炎でした。
３人目の赤ちゃんは、生後２ヶ月。
「夕方嘔吐して、その後、ミルクをあげたけれど又吐いたので心配になって連れてきた。」とのことでした。
少し顔色が悪く、手足が冷たいです。
明らかに抹消循環不全をおこしていました。
脱水に補液、保温が必要と判断しました。
でも、（まず補液）と考えました。
これが、失敗でした。

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昨日、感染性胃腸炎が増えていることをご報告しました。
今日もたくさん来られました。
ご兄弟で入院していただいたところもありました。

スタッフの看護婦も、感染しました。
昨日に続き今日は二人目。
明日、３人目が出ませんよう、祈るばかりです。



そして、インフルエンザも流行続いてます。

昨夜は、２ヶ月の赤ちゃんが、
「他院でインフルエンザと診断されたけれど、
診てもらった先生が小児科ではなかったので、心配できました。
どうも、ミルクの飲みが悪いようです。」
と受診されました。

なんといってもまだ２ヶ月です。
もうちょっと月齢がいっていると、
うちのクリニックでも、経過を診ようかなと思いますが・・・
医療センターの小児科の先生に電話して、ご紹介しました。


そして、たった今さっきも、診断してきました。
昨日、高熱と咽頭痛で受診された２０代男性。
インフルエンザの簡易診断をしましたが、陰性。
今日も熱が続くと、零時前に受診されました。
特にこれといった所見はなく、
会社では、他にも熱で休む人が出たらしいとのこと。
しつこく、インフルエンザ簡易診断検査を行いました。
今日は、うっすらと出ました。
インフルエンザ陽性の印。

理由がわかれば安心というもの。
お食事も取れていたので、
お薬を処方して、帰宅していただきました。

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今日、小児科学会より、＜「インフルエンザ脳症」の手引き＞と＜インフルエンザ脳症ガイドライン＞が送付されてきました。

インフルエンザ脳症について、少し紹介したいと思います。

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今年、天草では、インフルエンザが早くから始まっています。
クリニックでは、11月3日に、始めてインフルエンザ簡易診断検査を行い、
結果、インフルエンザと診断しました。
それから、30日までの28日間に、延べ196人の方に検査を行い、内85人の方が検査陽性で、インフルエンザと診断しました。
その他、インフルエンザと診断された患者さんの家族が発症され、検査なしに臨床診断した方も多くおられました。
一部妊娠されている方などを除いては、ほとんどの方に、インフルエンザの薬、タミフルを処方しました。
タミフルによる副作用死が、新聞テレビで問題となっていましたが確証がないようでしたので、
クリニックでは、患者さんにもお尋ねをしながら、処方するほうを選びました。
今のところ重症化された方、インフルエンザ後に肺炎等を発症された方はおられません。
このところ、少し沈静化しているようです。
このまま大流行になることなく終わってほしいものです。

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７０代女性。

１ヶ月前に腰痛を訴えて受診されました。

歩くのもやっととのことで、１週間ほど、入院して安静療養してもらいました。

その時の腰椎X線では、第一腰椎が少し変化あるかなしかで、はっきりした骨折とは判定できませんでした。

しかし、第一腰椎に圧痛がありましたので、第一腰椎の圧迫骨折を疑い、保存的に経過を見たわけです。

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昨夜は１０時過ぎに、「空手で組み手をしていたら、左手の小指が変形して動かせなくなった」と成人男性が受診されました。

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昨夜は、夜の９時半から１０時半までの間に、子供さん４件受診がありました。

“寝る前になって、ぐずりだした”とか、“寝る時になって、痛いと言って泣く”・・・

寝る頃になって眠れない状態は、皆さん不安なようで、駆け込み受診につながることが多いです。
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「体温計を噛んで割ってしまい、水銀を食べたかも知れない。」と、電話相談がありました。

体温計に使用されている水銀は、金属水銀（無機水銀）で、液状のままであれば、毒性はほとんどなく、誤飲しても消化管からの吸収はきわめてわずかです。
１本全部誤飲しても、中毒することはありません。

ただ、この液状の水銀が気化して蒸気になると、非常に毒性が高く、肺から吸収されて種々の症状が表れます。散らばった水銀はきれいに掃除してしまいましょう。

そして、体温計の割れたガラスで口の中を傷つけていないか、確認しておきましょう。

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ご主人を亡くされて一人きりになった女性（年配の方）がおられます。

ご主人が生きておられる間は、何から何までお世話をされておられ、片時もそばを離れることができず、自分の体調が悪くても後回しにされておられました。それに、「何をしても怒られる。」「いつも、喧嘩ばかり。」と、つらそうでした。ご主人の容態が悪くなられてからは、精神的にも肉体的にも参っておられました。

ご主人が亡くなられてからは、「こんなにゆっくりしていいんだろうか。ばちがあたりはせんだろうか。」と心配しておられます。
「あれだけ尽くしたのに、夢にも出てこん。」「ゆっくりしすぎとる、と文句くらい言いに出てきてもよさそうなのに。」と寂しがってもおられます。

外来にいらしたとき、「大丈夫、ゆっくりしていいんですよ。ご主人も、あちらの世界で、“ありがとう。”と感謝しておられますよ。」と、お声をかけています。

長い人生を共に歩いた伴侶を亡くしたとき、すぐに立ち直る方もおられますが、やはり、長く気落ちされる方が多いようです。

<心の病>になられないように、これからもお声をかけていきたいと思います。


＜心の病＞についてわかりやすく説明してくれるサイトを見つけました。

心の病について考えよう

うつ病もこのごろは心の風邪としては、広く認知されるようになっています。
でも、＜自分の身近な人がそんな病気になるのはいや＞という潜在意識が働きやすく、人事としてとらえていることが多いのではないでしょうか。

誰でもが、なりうるのが＜うつ病＞。
と、認識すれば、＜うつ状態＞について知ることは自分の健康を守る大切な手段といえますね。

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昨日、インフルエンザの簡単キット検査で、Ａ型陽性が出ました。
小学２年生でした。

弟さんも少し遅れて高熱発症ありましたが、検査は陰性でした。
うーん、これは・・・。
「検査が疑陽性」という可能性は残されるかなとちょっぴり不安でしたが、抗インフルエンザ薬を処方し内服開始してもらいました。

今日、最初の小学２年生の子の同級生が、全部で５人、高熱発症して来院されました。

午前中に来院された１人のお子さんは、午前の検査で陰性。
高熱が続くため、午後再来され、そのときの検査で陽性でした。

やっぱり、発症したばかりでは、検査陰性に出てしまうようです。

結局、後の５人のうち２人からインフルエンザＡ型陽性の結果が出ました。

幸い、明日は土曜日で学校はお休み。
良かったです。

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朝７時、胸痛を訴えて７０歳男性が、初診されました。
ずっと元気で、病院にはほとんど掛かったこともないし、町の健診も受けていないとのことでした。

顔色不良で、呼吸不全あり、酸素吸入と血液検査（うちですぐわかるものだけ）をしました。
訴えは、胸痛でしたが、聴診でも心電図でも特に異常はなく、その胸痛も治まって、本人さんはもう大丈夫と言われます。
でも、血液検査で、高度の貧血！を認めました。

よく聞いてみると、この１ヶ月どうも調子が悪かったけど、病院には行かず、今朝どうにも心臓が止まるかと思ったとのこと。

体のどこかで、出血しているに違いありません。
すぐに、地域医療センターに連絡し、看護婦を同乗させ、救急車で転院してもらいました。

後で、奥様が来院され、「胃に腫瘍があり、手術になりそうです。今輸血をしてもらっています。」とご報告くださいました。

突然、病気に向きあうことになり、ご本人家族とも、さぞかしショックと思います。
希望を持って、立ち向かって欲しいと願います。

「４０過ぎたら、健康に過信せず、年に一回は、健診を受けましょう。」と思いました。

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今日、三種混合の予防接種に見えた兄妹さんは、まだ、麻しん、風しん共に予防接種を受けておられませんでした。
お兄ちゃんは、もうすぐ３歳。
妹さんは、１歳半。
この半年の間に、二つとも受けてしまわなければ、来年４月を過ぎれば、自己負担になります。

でも、この予防接種の変更事項については、ご存知ありませんでした。
役場から、お知らせ来ていませんか。
の問いかけには、はてな顔。

役場から、子供さん個々人に、あなたはまだ受けてませんから、早く受けましょう。
なんて、親切なお知らせが行くはず・・・ないかなあ。

クリニックを受診される就学前のお子さんには、
念には念をの精神で、
「麻しん風しんの予防接種、終わりましたか。」
と、問いかけをしたいと思いました。

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二江は漁師の町です。
素潜りの漁師さんもたくさんいます。
今日は、「潜りの途中で不調を感じ、陸に上がったすぐは、体が動かなかったが、やっと病院に来た。」と、漁師さんが歩いて来院されました。
大きな麻痺はありませんが、歩いていてつま先が引っかかる感じ、何かおかしいとの事。
潜水病は、深い海に潜ったとき、特別の時に起こるわけではなく、浅い海に短時間潜ったときにも起こります。
これは、再圧治療が必要と判断し、すぐに高圧酸素治療のできる地域医療センターへ紹介しました。
潜水病の症状は多彩で、軽微な症状のこともあり、明日の潜りを優先して、今日の症状に眼をつぶることも多いようです。
命がけで働く漁師さん、健康管理を第一にしてくださいね。

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夜、４０度の熱！で、１０ヶ月のお子さんが初診されました。
「昨日から熱があり、午前他院を受診されたけれど、熱が下がらず心配になって。」
「熱のほかにはこれといって症状はなく、ご飯は食べないけれど、おっぱいを飲んで、オムツはよくぬれている」との事。
胸部X線をとって、肺炎を起こしてないことを確認しました。
お腹にガスがたまっているようだったので、浣腸しました。
そして、熱への対処をお話し、明日の受診をお願いして、帰宅してもらいました。

“体の不調を言葉で訴えることの出来ない”乳児の発熱は、親にとっては、とても心配なものです。

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６０代の女性が「左後頭部が痛い。頭の芯がずきずきする。」と頭痛を主訴に来院された。何か病気が隠れていないかと心配されている。
熱もなく、血圧も高くない、もちろん麻痺などもない。
めまいや痺れといった症状もない。
吐き気や眼の異常感もない。
少し猫背気味で、ふくよかである。
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